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針藥結合治療缺血性中風的程序探討

莫飛智. 針藥結合治療缺血性中風的程序探討.中西醫結合防治心腦血管疾病學術研討會學術論文集.香港,2006年3月:307-309
敬請朋友們批評指正,謝謝!

                                             針藥結合治療缺血性中風的程序探討

                                                            莫飛智  博士
                                                      
摘要:本文主要對針藥結合治療缺血性中風的程序進行探討。認爲應針對缺血性中風各個時期的特點,采用針藥結合治療,依循能翻身、能端坐、能站立、能行走、能精細的功能康復程序進行治療。若中西醫及康復醫學能密切配合,優勢互補,循序漸進,有的放矢,可以降低致死率和致殘率,提高治療有效率,改善中風患者的生活質量。

對缺血性中風的治療,强調分期辨證治療,依據康復理論設計治療方案,針灸、藥物及康復訓練有機結合,以取得較好的療效。本文主要對針藥結合治療缺血性中風的程序進行探討,抛磚引玉,就正于大家。

1 缺血性中風急性期(從發病到14天)[1-2]

1.1 第一階段(1~48小時)

可選用安宮牛黃丸口服,配合複方丹參、川芎嗪等靜脉滴注[1];24~48小時,可開始應用活血化瘀、利尿的中藥口服;若神昏者,可針刺素髎、人中、風池、十宣等醒腦開竅。 

1.2 第二階段(3~14天)

可選用安宮牛黃丸口服至第4、5天;繼續選用川芎嗪等;同時在辨證應用天麻鈎藤飲、半夏白術天麻湯等方的基礎上,加强活血化瘀[1]、利尿的中藥爲主。外用溫經通絡的中藥液浸足。

針灸方面,宜選用頭針與體針結合,頭針以上星、風池、運動區等爲主,體針宜選用手足陽明經穴爲主。若未能翻身,則以加强腰部穴位的刺激爲主,可選用腎俞、大腸俞等穴位,針灸幷用;若能翻身者,則繼續治療至患者能端坐,此時則强調坐姿的平衡穩定;若能坐起或站立者,可輔以溫經通絡的中藥液浸足。能站立者,繼續針藥治療,則配合站立和蹲起的訓練(但如果坐位訓練引起血壓波動者,宜在病情穩定後開始訓練),强調站立平衡持久穩定的質量,不必過早地强調行走訓練,更不宜“架”著患者訓練行走[3],以免形成异常運動模式,難以糾正。

此階段應儘早進行康復功能及預後評價,予以早期康復措施配合治療,如康復語言訓練、肢體被動運動、保持患肢功能體位等等[1]。


2 缺血性中風恢復期

2.1 缺血性中風恢復前期(15天~1個月內)


可辨證選用補陽還五湯等益氣活血化瘀的方藥爲主,加强養血柔肝、熄風化痰止痙的藥物。可外用舒筋活絡的中藥敷洗[2]。

針灸方面,仍頭針與體針結合,上肢仍取陽明經穴爲主,下肢宜取足三陰經穴爲主,少取或不取足陽明經穴,以控制肌痙攣[4]。小便失禁可選用腎俞、膀胱俞、次髎、足三里等穴。

康復措施方面以訓練站立和蹲起爲主,訓練行走爲次,以爭取日後的行走功能恢復到最佳狀態。

2.2 缺血性中風恢復中期(1~3個月內)

仍以補陽還五湯等益氣活血化瘀的方藥爲主。針灸方面仍頭針與體針結合,手足三陰經與手足三陽經的穴位可結合選用。加强肩髃、曲池、手三里、外關、陽溪、合谷、懸鐘、解溪等穴位的刺激。若有語言和認知障礙,則可選用神庭、四神聰、本神、廉泉、通里、神門、內關、太沖等穴治療[5]。

康復措施方面,應進行正規的語言功能康復訓練、肢體功能鍛煉等[1-2]。
Picture
2.3缺血性中風恢復後期(4~12個月內)

中藥方面,以益氣活血、通絡化痰、養血柔筋[2]的中藥爲主,辨證論治。

針灸方面,繼續加强頭針、體針穴位的刺激,上肢尤其加强手三里、外關、陽溪、合穀等穴位的刺激,以促進手指動作速度和準確性,配合康復訓練精細的動作;下肢交替選用髀關、伏兔、足三里、陽陵泉、豐隆、懸鐘、解溪或血海、陰陵泉、三陰交等穴位,盡可能繼續减輕伸肌痙攣。

康復措施方面,繼續進行語言功能康復訓練、肢體功能鍛煉等,以恢復正常的協調運動,促進肢體、認知及社會活動功能的改善。
Picture

3 缺血性中風後遺症期(13個月以上)

詳細評估患者肢體、語言、認知能力等情况,有針對性地選擇治療方法。此期功能仍有一定恢復潜力,應以康復訓練爲主,針藥爲輔,積極治療。中藥方面應辯證論治,以鞏固療效,預防再中風。針灸方面宜繼續治療,但因運動模式已基本定型,如果廢用手的功能已無實用性恢復,可以减少或停止對廢用手的無效治療[6]。如有認知功能障礙者,仍可選用患手的穴位進行針灸治療。

有研究證明,若能充分發揮殘存功能的代償作用,加强適應性訓練和健肢替代療法,同樣能提高患者的生活能力和社會適應能力[6]。

4 討論

臨床上,缺血性中風在急性期大多具有相同的證候,即主要表現爲內風邪熱、痰濁瘀血、腑實竅閉等標實證候。安宮牛黃丸具有清熱解毒、開竅安神的綜合作用,對中風急性期有較好的獨特療效。治療的機理主要在于改善病灶周圍的血液循環,清除壞死産物,减輕水腫帶,提高腦組織對缺氧的耐受性。既能鎮靜止痙,又能興奮中樞,起到了雙向調節,具有適應廣、使用方便安全、副作用少等特點[7-10]。

針灸治療,能改善腦組織病灶周圍細胞的缺血、缺氧的狀况,增强腦血流量,促進腦側枝循環的建立,提高腦組織的氧分壓,改善病灶周圍組織的營養,起到活血化瘀作用,促使部分“休克”神經細胞的恢復,加速腦組織損傷的修復。卒中早期,隨著缺血半暗帶的代謝性損傷、水腫、出血和血壓的改善,部分缺血性神經元的恢復,可出現快速的早期功能恢復[10-15]。臨床實踐表明,針藥結合治療可起到協同增效的作用。此外,必須兼顧治療缺血性中風的各種幷發症及合幷症,以助于運動功能的康復

Brunnstrom 對大量偏癱患者進行了系統的觀察和記錄,發現偏癱的恢復幾乎是定型的連續過程,提出了著名的“恢復六階段”理論,即馳緩階段、痙攣階段、聯帶運動階段、部分分離階段、分離運動階段和正常階段[3-4]。這種從功能障礙的角度提出偏癱的運動功能恢復的理論,可引以爲現代針藥結合治療中風病的辨證依據,豐富中醫診察的內容,也可成爲中西醫結合治療中風的技術平臺。

針對缺血性中風各個時期的特點,采用針藥結合治療,依循能翻身、能端坐、能站立、能行走、能精細的功能康復程序,若中西醫及康復醫學能密切配合(尤其在急性期),優勢互補,循序漸進,有的放矢,可望降低致死率和致殘率,提高治療有效率,從而改善中風患者的生活質量。


主要參考文獻
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